Gravidanza fisiologica Puerperio e allattamento

Vitamina D e gravidanza

Cos’è la vitamina D?

La vitamina D è un sostanza liposolubile, le cui principali forme sono la D2 (ergocalciferolo, presente nei vegetali) e D3 (colecalciferolo, sintetizzata negli animali a partire dal colesterolo). Entrambe le forme per essere attivate devono subire una doppia idrossilazione (nel fegato e nel rene), che le converte in calcitriolo (1,25 diidrossi-colecalciferolo), il prodotto finale, biologicamente attivo.

La vitamina D viene assorbita con gli alimenti e prodotta nella cute, a seguito dell’esposizione solare. Le fonti alimentari principali sono l’olio di fegato di merluzzo, e alcuni pesci grassi, come salmone, aringa, ma anche il fegato e le uova.

Quali sono le funzioni della vitamina D?

E’ noto il ruolo della vitamina D nel mantenimento dell’omeostasi del calcio ai fini della salute delle ossa: favorisce l’assorbimento intestinale di questo minerale, il suo riassorbimento renale e la mineralizzazione ossea. Sembra inoltre che la vitamina D possa avere un ruolo nella regolazione del sistema immunitario, ma anche nella fertilità femminile e nella gravidanza.

Risulta infatti che donne con carenza di vitamina D possano avere una ridotta fertilità e una maggiore probabilità di complicanze gravidiche. La vitamina D, infatti, sembra essere importante per l’impianto e per la tolleranza immunitaria della madre verso l’embrione, che è per metà estraneo dal punto di vista genetico. Ridotti livelli di vitamina D sono stati associati a maggior rischio di preeclampsia, diabete gestazionale, e nascita di bambini piccoli per l’epoca gestazionale.

Tuttavia, gli studi in cui si esaminano gli effetti della supplementazione portano a dati non conclusivi: non è dimostrato cioè che somministrare vitamina D a chi è carente di per sé riduca gli esiti ostetrici avversi, anche se molti studi registrano un trend in questo senso, al limite della significatività statistica.

In particolare sembra che la supplementazione con vitamina D possa migliorare la crescita fetale e ridurre il rischio di preeclampsia, ma non riduce ad esempio la probabilità di diabete gestazionale. Inoltre, non ci sono studi che esaminano la relazione tra complicanze in gravidanza e il livello di vitamina D nella madre nel periodo preconcepimento e nelle prime settimane di gravidanza (un periodo molto importante e delicato dal punto di vista epigenetico, cioè dell’espressione del DNA in relazione all’ambiente).

I rischi dell’ipovitaminosi D sono anche per il nascituro: se l’ipovitaminosi è grave può essere compromessa la mineralizzazione delle ossa (ma questo avviene raramente), e sembra esserci un maggior rischio di patologie di tipo allergico, come eczema, asma e infezioni delle vie respiratorie. Alcuni studi non mostrano variazioni della crescita dopo la nascita se viene assunta o meno la vitamina D.

In allattamento, la vitamina D aiuta la madre a mantenere il proprio livello di mineralizzazione ossea. Il latte dà uno scarso apporto in vitamina D (infatti i livelli nel latte materno sono circa il 20% rispetto a quelli nel sangue della madre), per questo nei neonati è consigliata la supplementazione per bocca. Se si somministra vitamina D alla donna che allatta, è più fisiologica l’assunzione giornaliera rispetto alle dosi settimanali o quindicinali, in modo da favorirne il passaggio nel latte.

Quali sono i livelli normali di vitamina D?

In genere si parla di valori adeguati quando il livello ematico di 25-OH-D3 (25-idrossi-colecalciferolo) è superiore a 20 ng/ml, e di carenza sotto questo valore (nota: questi sono i valori riconosciuti dallo IOM – Institute of Medicine, ente americano – ma spesso i laboratori usano come limite tra normale e carenza 30 ng/ml, che viene raccomandato da diversi esperti).

Considerare il limite a 30 ng/ml è più adatto alla popolazione anziana, che ha una minore capacità di assorbimento intestinale, ma anche in gravidanza, per i motivi sopra elencati. Il valore target di vitamina D nella gestante è tra 25 e 50 ng/ml.

La supplementazione è sicura per la gravidanza e non crea effetti collaterali o eventi avversi.

Se ho un valore basso posso richiedere la prescrizione della vitamina D al medico?

L’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) ha messo una limitazione alla rimborsabilità della vitamina D, che il medico di famiglia potrà prescrivere su ricettario regionale con nota 96 nei seguenti casi:

  1. indipendentemente dalla determinazione della 25(OH) D3: persone istituzionalizzate; donne in gravidanza o in allattamento; persone affette da osteoporosi da qualsiasi causa o osteopatie accertate non candidate a terapia remineralizzante (vedi nota 79)
  2. previa determinazione della 25(OH) D: persone con livelli sierici di 25OHD < 20 ng/mL e sintomi attribuibili a ipovitaminosi (astenia, mialgie, dolori diffusi o localizzati, frequenti cadute immotivate); persone con diagnosi di iperparatiroidismo secondario a ipovitaminosi D; persone affette da osteoporosi di qualsiasi causa o osteopatie accertate candidate a terapia remineralizzante; una terapia di lunga durata con farmaci interferenti col metabolismo della vitamina D; malattie che possono causare malassorbimento nell’adulto.

Sempre l’AIFA ci dice che in base agli studi scientifici non è appropriata la supplementazione con vitamina D ai fini della prevenzione tumorale, cardiovascolare o delle patologie respiratorie. Anzi, sembra che l’ipervitaminosi D sia associata all’aumento del rischio di alcuni tumori e di esiti avversi per la salute, come indica il report 2011 dello IOM (Institute of Medicine). Pertanto, non dovrebbero essere mantenuti a lungo livelli di vitamina D superiori a 50 ng/ml.

Quale farmaco devo assumere?

Premesso che è più fisiologica una supplementazione giornaliera, possono essere assunti integratori settimanali o mensili (purchè non superiori a 100.000 unità in singola dose). I livelli di vitamina D possono essere ricontrollati dopo 3 mesi di terapia (soprattutto se i sintomi clinici persistono), per poi decidere se proseguire con la somministrazione (che comunque può prevedere una pausa durante l’estate).

Il dosaggio ideale per la gravidanza varia tra le 1000 e le 2000 UI al giorno, a seconda del valore di vitamina D iniziale.

Bibliografia

Pilz et Al. The Role of Vitamin D in Fertility and during Pregnancy and Lactation: A Review of Clinical Data Int J Environ Res Public Health 2018 Oct 12;15(10):2241.

Triunfo S, Lanzone A. Potential impact of maternal vitamin D status on obstetric well-being. J Endocrinol Invest 2016 Jan;39(1):37-44.

Heyden EL, Wimalawansa SJ. Vitamin D: effects on human reproduction, pregnancy and fetal well-being. J Steroid Biochem Mol Biol 2018 Jun;180:41-50.

https://www.aifa.gov.it/-/vitamina-d-chiarimenti-sulla-nota-96

The 2011 Report on Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D from the Institute of Medicine: What Clinicians Need to Know. Ross et Al J Clin Endocrinol Metab 2011 Jan; 96(1): 53–58.

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