La contraccezione nel postpartum

La visita di controllo dopo un mese dal parto è un’occasione preziosa per parlare di contraccezione. Infatti, gravidanze molto ravvicinate sono associate a maggiori rischi ostetrici (ad esempio parto pretermine e anemia da carenza di ferro). L’intervallo minimo per cercare un’altra gravidanza è di 6-8 mesi dopo un parto vaginale o 12 dopo un taglio cesareo.

Il capoparto è la prima mestruazione che torna dopo il parto, e può avvenire dopo 30-40 giorni in una donna che non allatta al seno. È molto comune per le donne che allattano, anche se in allattamento misto (seno e giunta di latte artificiale) non avere la mestruazione per alcuni mesi o anche un paio di anni, se  l’allattamento è prolungato. Questo è un effetto della prolattina, che stimola la mammella e che inibisce gli ormoni cosiddetti gonadotropi (LH e FSH), che regolano il ciclo mestruale. Altre donne mestruano anche durante l’allattamento, ed è normale anche così. In questo caso non è detto che i cicli siano regolari, a causa del sonno interrotto e della prolattina alta.

L’amenorrea non garantisce l’assenza di ovulazione, infatti prima o poi gli ormoni gonadotropi si riattivano e non è possibile sapere quando. Ad alcune donne succede addirittura di passare dall’amenorrea da allattamento alla gravidanza successiva senza aver mai visto una mestruazione (se ne possono accorgere diverse settimane dopo, dai cambiamenti del corpo). Per questo è molto importante praticare una contraccezione sicura dopo il parto.

I rapporti sessuali possono riprendere dopo un mese dal parto, con tempistiche diverse da coppia a coppia. La stanchezza, la presenza del bambino (che potrebbe svegliarsi in modo inaspettato) e i cambiamenti a cui va incontro la coppia possono interferire con la ripresa di una regolare attività sessuale.  L’equilibrio ormonale della donna cambia, questo determina minore desiderio sessuale e a volte ridotta lubrificazione. La presenza di cicatrici sul perineo, ad esempio dopo episiotomia, crea una zona più rigida, per cui  ci vuole più tempo per riprendere ad avere rapporti soddisfacenti. In questo caso, ci si può aiutare con olio da massaggio per perineo (o semplice olio di mandorle) e utilizzando un lubrificante, soprattutto per i primi rapporti.  

Vediamo in dettaglio quali sono i contraccettivi adatti (e quelli sconsigliati) a una donna che ha partorito.

Il preservativo

Il preservativo non ha controindicazioni né effetti collaterali e può essere usato in tutta tranquillità dalle coppie che erano già abituate a questo tipo di contraccettivo. La sicurezza del preservativo è di circa il 95% per un uso corretto, cioè fin dall’inizio del rapporto.

La pillola contraccettiva

La pillola estroprogestinica classica non può essere assunta da donne che allattano, perché passa nel latte e può determinare uno stimolo ormonale anche nel neonato. La donna che non allatta, se non presenta altre controindicazioni, può iniziare ad assumerla circa 6 settimane dopo il parto.

La pillola di solo progestinico invece è formulata per chi allatta, infatti non modifica la quantità e la qualità del latte e non ha effetti sulla crescita e il benessere del lattante. La formulazione è di desogestrel 75 mg (Cerazette®, Azalia ® ad esempio), si assume una compressa al giorno tutti i giorni senza pausa. Può essere iniziata dopo un mese dal parto. Questo tipo di pillola non prevede mestruazione, per cui rinforza l’amenorrea da allattamento. Anche donne che non allattano possono prendere questa pillola, che ha meno controindicazioni del contraccettivo estroprogestinico, ma che dà cicli molto irregolari (amenorrea o polimenorrea, vale a dire cicli assenti o molto frequenti, anche ogni 15 giorni).

La sicurezza contraccettiva di entrambi i tipi di pillola (estroprogestinica e progestinica) è di circa il 99% per l’uso corretto (assunzione nella stessa fascia oraria, senza dimenticanze o uso di farmaci interferenti).

La spirale

La spirale contraccettiva è un metodo molto richiesto, soprattutto da chi ha completato la famiglia e non desidera figli per alcuni anni. Ne esistono due tipi:

1. La spirale al rame, che è totalmente inerte, è un filamento di rame su una struttura di plastica che può avere diverse forme (a T, ad alberello, etc.). Un nuovo modello a forma di palline su una struttura a filo la rende molto ben adattabile all’utero, con minori rischi di perforazione ed espulsione (IUB MIDI ®). Non modifica l’equilibrio ormonale né il ritmo del ciclo mestruale, può rendere il flusso più abbondante.
2. La spirale medicata: ha una struttura a forma di T con un serbatoio, che rilascia l’ormone levonogestrel. Ne esistono di diverse dimensioni, la classica (Mirena ®) e due miniaturizzate (Kyleena® e Jaydess®), che sono pensate per chi non ha ancora figli, ma vanno bene anche per le donne che hanno partorito. Il rilascio ormonale è prevalentemente locale, questo determina atrofia dell’endometrio (la parete interna della cavità uterina), con riduzione del flusso mestruale, che in molti casi può anche risultare assente anche dopo la fine dell’allattamento. Questo non interferisce comunque con il ritmo ormonale, la donna continua normalmente ad ovulare, pertanto gli effetti generali sono molto inferiori rispetto a quelli di una pillola per bocca.

La spirale dura per 5 anni, per cui è un costo che si ammortizza, la sua sicurezza è del 99%. Il fatto di averla addosso e non doversi ricordare tutti i giorni di prendere qualcosa fa sì che il suo uso sia perfetto per definizione, anche se in rari casi può essere espulsa o spostarsi, perdendo quindi  il suo effetto contraccettivo.

Non sono contraccettivi affidabili

1. Il coito interrotto
2. Il conteggio dei giorni fertili di per sé è inaffidabile, tanto più dopo il parto, quando si perdono i riferimenti per l’assenza del ciclo. Lo stesso per i metodi evoluti computerizzati (Persona® e simili) che richiedono, per essere sufficientemente attendibili, cicli molto regolari.
3. La pillola del giorno dopo. Può essere assunta anche da chi allatta nel caso di un fallimento contraccettivo (ad esempio rottura del preservativo o rapporto senza precauzioni). La sua funzione è di spostare l’ovulazione, non è un farmaco abortivo né teratogeno (cioè non causa malformazioni nel nascituro in caso di fallimento). Norlevo® è una compressa di levonorgestrel 1,5mg (ormone progestinico), nel caso di allattamento si consiglia di allattare subito prima dell’assunzione, e poi successivamente dopo 8 ore. Ellaone® è un farmaco a base di ulipristal acetato 30mg (effetto ormonale antiprogestinico), dopo la sua assunzione si consiglia di evitare l’allattamento per una settimana (il latte può essere tirato e gettato via). La pillola del giorno dopo non può quindi essere usata come contraccettivo abituale, ma come rimedio al fallimento di un altro metodo.

Contraccezione chirurgica irreversibile

I metodi irreversibili sono raramente adottati dalle coppie, ma possono essere richiesti in alcuni casi, previo consenso informato di entrambi i soggetti.

La  sterilizzazione tubarica (cosiddetta legatura delle tube) è un metodo chirurgico che consiste nel tagliare la tuba di Falloppio (da entrambi i lati) e nel legare con una sutura l’orifizio che ne rimane. È un’opzione da considerare al momento di un terzo cesareo, per i rischi chirurgici molto alti di eventuali interventi successivi. Raramente viene praticata come sterilizzazione in laparoscopia, cioè in anestesia generale. La sicurezza non è comunque del 100%, molto raramente può avvenire comunque una fecondazione.

Fino a qualche tempo fa era praticata la sterilizzazione tubarica per via isteroscopica (Essure®), che consiste nel mettere due “molle” di titanio nelle tube, su cui cresce del tessuto cicatriziale, che ne ostruisce il tratto prossimale. Questo metodo non prevedeva anestesia, ma solo un intervento ambulatoriale. Un paio di anni fa la FDA americana ha ordinato di sospendere questo prodotto per possibili effetti negativi anche a lungo termine (dolore pelvico cronico). Essure® non è più in commercio da dicembre 2018.

La vasectomia è un metodo di cui si parla e che si pratica poco in Italia. Si effettua sull’uomo tagliando e chiudendo i dotti deferenti, che sono i canali attraverso cui passano gli spermatozoi. Viene praticato in anestesia locale attraverso una piccola incisione sullo scroto, con un intervento che dura pochi minuti.  La vasectomia non modifica il desiderio e la funzione sessuale maschile. Per altre informazioni vedi il sito http://www.prevenzioneandrologica.it/vasectomia/31-vasectomia.html