Screening per la gestosi e il ritardo di crescita

La gestosi o preeclampsia è una complicanza della gestazione con possibili risvolti negativi per mamma e bambino. Essa consiste nella comparsa di pressione arteriosa alta (maggiore di 140/90 mmHg) e proteinuria (cioè proteine nelle urine, in assenza di sintomi di infezioni urinarie), con edemi periferici, vale a dire mani e piedi gonfi, un sintomo che da solo non è patologico se lieve.

Sebbene la gestosi insorga più facilmente in certe situazioni a rischio (ad esempio in gestante ipertesa o con patologie immunitarie o renali), è molto importante che tutte le donne in gravidanza siano allertate riguardo ai sintomi precoci di questa condizione, in modo da poterli segnalare tempestivamente al medico.

Negli ultimi anni, è stato sviluppato uno screening per la gestosi e il ritardo di crescita fetale, da svolgere in occasione dell’ecografia del duo test.

È fondamentale che la coppia che acconsente a questo esame sappia esattamente di cosa si tratta. Infatti, è uno screening nuovo, che nel corso dei prossimi anni sarà validato su casistiche molto più ampie di quelle attualmente disponibili.

Le nuove Linee Guida italiane (SIEOG 2015) indicano che lo screening della gestosi e del ritardo di crescita intrauterino non è raccomandato a tappeto, e in effetti non è stato ancora adottato da tutte le realtà territoriali del nostro Paese. Questo perché gli esperti internazionali non concordano su cosa convenga fare nei casi in cui il test risulti ad alto rischio.

Vediamo meglio di cosa si tratta. Esso si compone di vari elementi, tutti importanti ai fini dell’esito del test:

• anamnesi materna: cioè la raccolta della storia clinica. Alla donna verrà chiesta l’età, se è la prima gravidanza, se lei stessa è nata da una madre che ha avuto preeclampsia mentre era in attesa, se gravidanze precedenti sono esitate in gestosi o ritardo di crescita, se è affetta da patologie che possano aumentarne il rischio (diabete mellito di tipo 1, lupus eritematoso sistemico, patologie renali…). Altri fattori di rischio sono legati all’etnia e ad esempio al fumo o se la gravidanza è stata ottenuta con fecondazione assistita.
• misurazione della pressione arteriosa, due volte per ciascun braccio (con un totale di 4 misurazioni), da eseguire con apparecchio automatico ed elettronico. La donna deve stare comodamente seduta, senza incrociare le gambe.
• ecografia del primo trimestre: rispetto all’ecografia del duo test, viene aggiunta la valutazione della flussimetria Doppler delle arterie uterine.
• prelievo ematico: il duo test prevede il dosaggio di free-Beta HCG e PAPP-A, mentre per la valutazione del rischio gestosi il calcolatore prende in esame PAPP-A e PlGF (placental growth factor).

Il test calcola il rischio di:

• ritardo di crescita prima delle 37 settimane
• preeclampsia precoce, prima di 34 settimane (che è l’esito che interessa di più, avendo maggiore impatto sul rischio prematurità)
• preeclampsia prima di 37 settimane
• preeclampsia prima di 42 settimane

Qual è l’accuratezza del test?

I dati pubblicati dal gruppo di Nicolaides a Londra indicano che questo test, svolto nella sua interezza (completo di anamnesi, prelievo, etc.)  è in grado di identificare il 75% dei casi a decorso patologico (preeclampsia precoce), con il 10% di falsi positivi.

Nel caso di un risultato ad alto rischio cosa bisogna fare?

Non c’è accordo unanime sulla condotta medica da adottare. Alcuni centri propongono una terapia con acido acetilsalicilico (“aspirinetta” 100 mg/die), che dà scarsi effetti collaterali, ma sulla cui efficacia preventiva si discute molto in letteratura. Infatti, sembra che l’aspirinetta possa ridurre del 50% il rischio di preeclampsia precoce, ma solo nei casi in cui la terapia viene iniziata nel corso del primo trimestre, quindi appena subito dopo il duo test. Se iniziata troppo tardivamente, il beneficio dell’aspirinetta non supera il 10%.

Altri ospedali propongono una maggiore sorveglianza clinica ed ecografica.

Quali sono i vantaggi dello screening per la gestosi?

Il vantaggio principale è che se la gravidanza è identificata correttamente come a rischio, si possa proporre alla coppia un percorso personalizzato (maggiore sorveglianza clinica ed ecografica), eventualmente in associazione con una terapia farmacologica.

Quali sono gli svantaggi?

Come in tutti gli screening, risultano falsi positivi e falsi negativi.

• Uno screening a basso rischio (“falso negativo”) non deve far abbassare la guardia alla gestante, a cui si consiglia in ogni caso il monitoraggio della pressione arteriosa (e dei movimenti fetali).
• Uno screening ad alto rischio non è indice di patologia, ma può essere un falso positivo. Infatti le complicanze gravi della gestazione sono anche rare, e risultare ad alto rischio per il test gestosi non vuol dire necessariamente che debba esserci un esito sfavorevole.

Questo a mio parere è il punto più delicato della questione.

Mentre nel caso dello screening della sindrome di Down, il dubbio di un falso positivo viene risolto nel giro di pochi giorni tramite la villocentesi, nel caso dello screening della gestosi, dire a una coppia che nel corso dei mesi successivi potrà verificarsi gestosi o ritardo di crescita diventa fonte di notevole (e spesso ingiustificata) apprensione. Questo deve essere reso ben chiaro a chi si accinge a sottoporsi a questo esame.

Il rischio dei molti falsi positivi (in casistiche reali probabilmente anche più del 10%) è anche quello di sottovalutare tra questi il “vero positivo”, cioè il caso a esito sfavorevole, che era stato correttamente identificato dal test, ma che viene “diluito” nel contesto delle troppe previsioni non realizzate. Ad esempio, se molte pazienti con test positivo per ritardo di crescita partoriscono bambini decisamente grandi, più facilmente potrebbe essere sottovalutato quel caso, che davvero si comporterà come gravidanza a rischio.

Trovare la PAPP-A bassa è indicatore di rischio?

I dati di letteratura ci dicono che la PAPP-A al di sotto delle 0,4 MoM (multipli della mediana, un valore che corrisponde al 5° percentile) si associano a uno sviluppo placentare scarso. In realtà, il dato laboratoristico da solo non dovrebbe essere considerato come indicatore di rischio, se non nel contesto di uno screening per la gestosi. In pratica, non dovrebbe essere separato dalla valutazione medica complessiva, clinica e laboratoristica.

In conclusione, è importante una corretta informazione sia nella fase prima sia nella fase dopo il test. Il test gestosi dovrebbe essere fatto nella forma completa (anche con il dosaggio del PlGF), anche se questo ne aumenta i costi.

In tutti i casi è consigliabile il controllo della pressione arteriosa e dei movimenti fetali.

 

Bibliografia
O’Gorman N, Wright D, Syngelaki A, Akolekar R, Wright A, Poon LC, Nicolaides KH. Competing risks model in screening for preeclampsia by maternal factors and biomarkers at 11-13 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol. 2016 Jan;214(1):103.e1-103.e12.
Poon LC, Nicolaides KH. Early prediction of preeclampsia. Obstet Gynecol Int. 2014;2014:297397.