Ma oggi vorrei parlare di una cosa diversa, cioè della flussimetria delle arterie uterine al di fuori della gravidanza, un argomento su cui ci sono ancora pochi dati in letteratura.

La resistenza delle arterie uterine viene valutata come PI (pulsatility index) ed RI (resistance index), dei valori che esprimono il rapporto tra flusso sistolico e flusso diastolico. Cioè valori di PI ed RI più alti esprimono maggiori resistenze, e questo si traduce in una forma dell’onda flussimetrica più “aguzza”.

Alcuni autori hanno indagato la flussimetria delle arterie uterine, in relazione agli esiti della fecondazione assistita. Uno studio ha evidenziato che le FIVET che esitavano in gravidanza, presentavano un valore di PI più basso in fase follicolare (1). Un altro studio non conferma però questi dati, non trovando differenze nel PI delle arterie uterine, misurato il giorno del transfer embrionario, tra cicli FIVET andati a buon fine o meno (2).

Sono emersi dati interessanti riguardo allo studio delle arterie uterine nei casi di poliabortività: risulta che le pazienti con abortività ricorrente presentano valori di PI delle arterie uterine in fase medioluteale significativamente più alti rispetto ai controlli sani (2.42 +/- 0.79 vs 2.08 +/- 0.47). Questo risulta vero soprattutto nei casi di abortività ricorrente da causa sconosciuta, nelle forme da anticorpi antifosfolipidi e nelle anomalie morfologiche dell’utero, ma non nei casi di trombofilia congenita, né nelle patologie tiroidee (3).

Altri autori evidenziano resistenze uterine aumentate al 21° giorno del ciclo nei casi di infertilità da varie cause, rispetto ai controlli fertili (4).

Se viene riscontrata una flussimetria delle arterie uterine alterata, che cosa bisogna fare?

Ancora non esiste accordo su questo argomento, ma dati preliminari indicano che l’uso di aspirinetta e omega 3 possa essere benefico, riducendo i valori di PI delle arterie uterine dopo due mesi di somministrazione. Non è chiaro però se questo possa portare vantaggi clinici reali, in termini di maggior numero di gravidanze, portate a termine con successo (5).

Riferimenti

(1)    Fugino Y, Ito F, Matuoka I, Kojima T, Koh B, Ogita S. Pulsatility index of uterine artery in pregnant and non-pregnant women. Hum Reprod. 1993 Jul;8(7):1126-8.

(2)    Hoozemans DA, Schats R, Lambalk NB, Homburg R, Hompes PG. Serial uterine artery Doppler velocity parameters and human uterine receptivity in IVF/ICSI cycles. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Apr;31(4):432-8.

(3)    Lazzarin N, Vaquero E, Exacoustos C, Romanini E, Amadio A, Arduini D. Midluteal phase Doppler assessment of uterine artery blood flow in nonpregnant women having a history of recurrent spontaneous abortions: correlation to different etiologies. Fertil Steril. 2007 Jun;87(6):1383-7.

(4)    Steer CV, Tan SL, Mason BA, Campbell S. Midluteal-phase vaginal color Doppler assessment of uterine artery impedance in a subfertile population. Fertil Steril. 1994 Jan;61(1):53-8.

(5)    Lazzarin N, Vaquero E, Exacoustos C, Bertonotti E, Romanini ME, Arduini D. Low-dose aspirin and omega-3 fatty acids improve uterine artery blood flow velocity in women with recurrent miscarriage due to impaired uterine perfusion. Fertil Steril. 2009 Jul;92(1):296-300.

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E’ importante conoscere e prevenire i fattori, che possono essere causa della perdita della gravidanza.

Alcuni fattori di rischio per morte in utero sono rappresentati da:

• eccessivo aumento ponderale materno in gravidanza
• fumo
• diabete gestazionale
• gestosi
• ritardo di crescita

Spesso la perdita colpisce la prima gravidanza, infatti la primigravida è colei che non ha un rischio ostetrico ben definito, e talora viene considerata a torto come gravidanza a basso rischio. Molte morti in utero, infatti, avvengono in gravidanze che fino ad allora erano state considerate fisiologiche. Questo è il motivo per cui è opportuno effettuare una prevenzione a tappeto, con campagne di sensibilizzazione riguardo ai fattori, che possano predire un esito avverso, in modo da correggere eventuali patologie sul nascere.

E’ consigliabile:

• controllare l’aumento ponderale in gravidanza, fattore di rischio per patologia ostetrica, in particolare evitando l’uso di dolci, che creano squilibri glicemici anche nel feto.
• smettere di fumare.
• effettuare lo screening diabetologico in tutte le gravidanze, anche in quelle a basso rischio. Infatti, anche se le indicazioni affermano che ragazze molto giovani e di etnie a bassa prevalenza di diabete possono astenersi dalla curva glicemica, in realtà la popolazione di donne in gravidanza che vediamo è ben diversa da questo “identikit”.
• controllare periodicamente la pressione arteriosa, non solo nello studio medico. Una o due volte la settimana ci si può recare presso la farmacia di fiducia per un controllo pressorio, oppure ci si può far prestare l’apparecchio apposito da un parente iperteso.
• controllare i movimenti fetali, a partire dalla 28° settimana di gravidanza, riportando al medico eventuali anomalie.
• se si è affette da patologie importanti, richiedere l’assistenza di un centro specializzato in gravidanze a rischio.
• valutare la storia ostetrica precedente.

Su questo punto vorrei spendere due parole.

Emerge da un recente studio sui registri della popolazione australiana che se la gravidanza precedente è stata complicata da ritardo di crescita, in una gravidanza successiva aumenta il rischio di morte in utero (hazard ratio 1.73, 95% confidence interval [CI] 1.15-2.60), soprattutto se il bambino precedente è nato non solo sotto peso, ma anche prematuro (hazard ratio 5.65, 95% CI 1.76-18.12).  Questo conferma i dati di una precedente pubblicazione, sui registri della popolazione svedese.

In questi casi che cosa fare? La prima cosa è valutare l’esame istologico della placenta, che dovrebbe essere sempre inviato al momento del parto quando nasce un bambino piccolo per l’epoca gestazionale. La seconda cosa è la richiesta di un set di esami specifici, che indagano patologie dell’emostasi (trombofilie) e immunitarie. In questo modo si possono selezionare i casi a maggior rischio. In una successiva gravidanza l’uso dell’eparina sembra promettente, come fattore che protegge la placenta e ne migliora la vascolarizzazione, anche se i dati di letteratura in questo senso sono ancora scarsi. Ma si sa, la scienza evolve rapidamente, e presto speriamo di avere delle risposte, che saranno molto importanti, in un ambito così delicato.

La conclusione è: se avete avuto gravidanze precedenti complicate da patologie ostetriche, richiedete degli approfondimenti al vostro medico, questo sarà importante per la sicurezza vostra e dei figli futuri.

Riferimenti

Gordon A, Raynes-Greenow C, McGeechan K, Morris J, Jeffery H. Stillbirth risk in a second pregnancy.  Obstet Gynecol. 2012 Mar;119(3):509-17.

Surkan PJ, Stephansson O, Dickman PW, Cnattingius S. Previous preterm and small-for-gestational-age births and the subsequent risk of stillbirth. N Engl J Med. 2004 Feb 19;350(8):777-85.

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Seguire un regime sano può essere semplice, per chi già cura la propria salute, ma diventa un incubo per chi è abituato a mangiare scorrettamente, abbondando con dolciumi e cibi conservati.

Ma il sacrificio vale la pena, e a tal proposito nuove evidenze scientifiche supportano questo approccio.

Un tempo si pensava che il feto vivesse in un santuario, e che prendesse ciò di cui aveva bisogno dalla madre. Si poteva al massimo pensare che un regime alimentare scorretto potesse nuocere alla madre, ma non al bambino. Si è visto recentemente che è proprio il contrario: il regime alimentare, l’assunzione o meno di vitamine, l’esposizione a inquinanti e sostanze tossiche condizionano lo sviluppo del feto e le patologie che egli avrà da adulto. Mangiare correttamente diventa quindi un modo di fare prevenzione già prima della nascita, quando i tessuti fetali sono estremamente sensibili.

Uno studio norvegese su oltre 100.000 gravidanze porta delle evidenze molto interessanti in merito.

Ad esempio l’assunzione di pesce per almeno due volte la settimana riduce il rischio di parto pretermine del 16% (OR 0,84; CI 0,74-0,95). Abbiamo già parlato in proposito dell’importanza degli integratori di omega-3, sotto forma di olio di pesce.

Una dieta prevalentemente vegetariana riduce il rischio di pre-eclampsia (una complicanza molto grave della gravidanza, che mette a rischio la vita di madre e bambino) del 30% circa (OR 0,72; CI 0,62-0,85). Al contrario, una dieta scorretta, ricca di carne e proteine animali, pane bianco, snacks, bevande gasate e zuccherate aumenta il rischio di gestosi  del 20% (OR 1,21 CI 1,03-1,42).

In effetti, frutta e verdura sono ricche in micronutrienti, antiossidanti, vitamine, minerali e fibre, mentre i cibi processati sono ricchi in sale, zucchero e grassi saturi. Quest’ultimo tipo di alimentazione è associato con il rischio di sindrome metabolica, aterosclerosi ed aumento dei markers infiammatori, tutti fattori correlati al danno vascolare placentare, e quindi alla gestosi.

Diventa quindi importante sensibilizzarsi nei confronti di questo problema, pensando che la gravidanza possa diventare una buona ragione per cambiare stile alimentare, al fine di promuovere la salute sia della mamma che del bambino.

Riferimenti

Effect of dietary factors in pregnancy on risk of pregnancy complications: results from the Norwegian Mother and Child Cohort Study. Meltzer HM, Brantsæter AL, Nilsen RM, Magnus P, Alexander J, Haugen M. Am J Clin Nutr. 2011 Dec;94(6 Suppl):1970S-1974S. Epub 2011 May 4.

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La centrifuga è un piccolo elettrodomestico che ha la funzione di separare il succo da scorza e fibre non solubili, sfruttando appunto la forza centrifuga.

Sappiamo che in gravidanza i succhi di frutta industriali, ricchi di zucchero e conservanti, non sono indicati (come anche discusso nel mio libro La ginecologa in tasca, nella sezione dedicata all’alimentazione), soprattutto se si soffre anche di acidità di stomaco e di reflusso gastroesofageo.

Ma i succhi freschi, fatti in casa, possono essere anche terapeutici. E’ importante scegliere frutta e verdura da agricoltura biologica, per avere i migliori benefici in termini di salute.

Vediamo insieme qualche esempio.

Il succo di carota è un eccellente rimedio per ristabilire l’equilibrio della flora batterica intestinale, e può essere indicato in caso di diarrea, oppure in chi soffre di cistiti ed infiammazioni ricorrenti. Il sapore può non essere gradevole per alcuni, in questo caso potrà essere mescolato con mela e uva, oppure mela e ananas.

Il succo di ananas è un succo dolce, ricco in enzimi, che favoriscono la digestione delle proteine, e che hanno un effetto antiedemigeno (la famosa bromelina). Può essere indicato in chi presenta senso di ritenzione idrica, soprattutto la sera alle gambe.

Il succo di mirtillo e frutti di bosco aiuta la circolazione periferica, essendo ricco in sostanze (antocianidine) con effetto antiinfiammatorio e capillaroprotettrici. E’ particolarmente adatto in chi presenta capillari che si rompono facilmente, tendenza alle varici, emorroidi (altro disturbo comune in gravidanza).

Il mirtillo rosso americano è un rimedio riconosciuto per la prevenzione delle infezioni urinarie ricorrenti, ma è difficile da trovare come frutto da centrifugare. In questo caso sarà utile acquistare il preparato già pronto (succo di cramberry) al supermercato.

Consiglio la lettura, per chi volesse approfondire l’argomento e trovare gustose ricette, del libro “La salute con i succhi di frutta e verdura” di Cherie Calbom e Maureen Keane, edito da Tecniche nuove nel 2001.

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La meditazione consiste nel trovare uno stato di rilassamento completo, in cui la mente è piena solo di sé stessa, e non dei mille problemi della vita quotidiana.

Esistono diversi studi sulla meditazione, che dimostrano che ad esempio in chi soffre di patologie con dolore cronico, la percezione del dolore diminuisce, e diminuisce di conseguenza il ricorso a farmaci analgesici di sintesi.

Ma non solo, i benefici sono molteplici anche per chi già sta bene: si riducono la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, il ritmo respiratorio diventa calmo e regolare, e una sensazione di benessere pervade l’intero organismo. Questo ha delle ripercussioni importanti anche sul sistema endocrino, riducendo lo stress, causa di numerosi squilibri ormonali, e sul sistema immunitario, di cui modernamente si comprendono le relazioni con psiche ed ormoni, secondo una scienza chiamata psiconeuroimmunologia.

Capiamo quindi come tutto questo possa essere particolarmente utile se applicato anche in gravidanza: è ben dimostrato che le patologie legate a stress e ansia possano incidere negativamente sull’andamento della gravidanza stessa, aumentando il rischio di patologie quali gestosi e diabete gestazionale. Diventa quindi importante contrastare lo stress, a cui tutti noi siamo esposti quotidianamente, bilanciandolo con pratiche, che promuovono la nostra salute e le difese naturali dell’organismo.

Ecco che le pratiche meditative possono trovare spazio in un programma relativo alla gravidanza, che abbia lo scopo non solo di curare, ma soprattutto di stimolare le naturali difese contro le aggressioni esterne, da parte di germi, inquinamento ed eventi stressanti.

La meditazione può far parte di un corso di yoga, oppure essere svolta come attività a sé stante, da praticare almeno 15-20 minuti al giorno, con l’aiuto di una musica rilassante o di uno dei numerosi CD, che si possono trovare in commercio, e che aiutano a raggiungere lo stato meditativo.

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Poco conosciuta è invece la tocofobia, cioè la paura della gravidanza, e in modo particolare del parto.

Il soggetto evita la gravidanza, e la situazione può passare misconosciuta e non arrivare all’attenzione del medico. In particolare per questo tipo di fobia è più difficile applicare la terapia cognitivo-comportamentale di esposizione graduale allo stimolo fobico: o si è incinta oppure no (non si può essere incinta solo un pochino…).

La differenza rispetto ad una normale ansia al pensiero del parto (molto comune, soprattutto nel terzo trimestre) è data dal fatto che la paura è estrema, e domina ogni pensiero, e può essere il motivo per evitare la gravidanza, rinunciando quindi ad avere un bambino desiderato. Alcune donne praticano una contraccezione molto stretta, altre possono richiedere addirittura la sterilizzazione permanente.

Le pazienti maggiormente a rischio sono coloro che hanno avuto esperienze di parto negative, soprattutto se ci sono state manovre ostetriche invasive (ad esempio secondamento manuale, o raschiamento senza anestesia), un travaglio particolarmente prolungato e difficile, oppure ancora un taglio cesareo di emergenza in condizioni drammatiche (ad esempio per distacco di placenta). In altri casi, il parto è stato regolare, ma percepito dalla donna come una violenza al suo corpo, tanto da portare ad un disturbo da stress post-traumatico, con conseguenze di depressione post-partum.

Può essere anche la donna alla prima gravidanza che soffre di tocofobia, e richiede il taglio cesareo, al fine di evitare il parto naturale. Bisogna però ricordare che il taglio cesareo è un intervento chirurgico addominale, e come tale è di gran lunga più invasivo e rischioso rispetto al parto per via vaginale.

E’ importante quindi agire a livello di prevenzione, dedicando tempo alla comunicazione, ed in modo particolare all’esperienza del parto. In questo senso frequentare un corso preparto può essere utile a ridurre l’ansia, così come corsi di yoga o rilassamento, che si focalizzano sulla respirazione. In casi selezionati, può porsi l’indicazione ad un breve periodo di psicoterapia, al fine di sciogliere i conflitti interiori legati al vissuto. La possibilità di ricorrere alla parto analgesia, in un ambiente accogliente, può rappresentare un ulteriore motivo di rassicurazione.

Riferimenti

“Psychological challenges in Obstetrics and Gynecology” J Cockburn, ME Pawson. Ed Springer 2007.

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Le proprietà di questo frutto sono conosciute già dai tempi di Galeno: molto nutriente, energetico, tonico muscolare, raccomandato nelle astenie fisiche ed intellettuali, ai convalescenti, e a coloro che vanno incontro a varici ed emorroidi.

La castagna deve essere consumata matura e ben cotta. La composizione è simile a quella del frumento, per la sua ricchezza in amido. E’ controindicata ai diabetici, in quanto frutto di grande valore calorico: 200 cal per 100 g. Ovviamente niente marron glacé in gravidanza, che fanno parte del gruppo proibito dei dolci.

I costituenti principali per 100 g sono

Riferimenti

Jean Valnet “Cura delle malattie con ortaggi, frutta e cereali”, Ed Giunti

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Un recente articolo mette in evidenza che i sapori, imparati durante la vita fetale, possono essere prediletti anche nel bambino e durante la vita adulta.

Si capisce quindi, che la prevenzione del diabete, delle patologie cardiovascolari, e dei tumori possa e debba iniziare il più precocemente possibile: un motivo in più per evitare cibi calorici, ma con scarso valore nutrizionale, e prediligere frutta e verdura freschi.

L’educazione alimentare del bambino continua poi con l’allattamento: contrariamente a quanto si crede, nessun cibo è vietato mentre si allatta, anche se è chiaro che alcuni (cavolo, carciofi, aglio) possono rendere il latte un poco più amaro.

Bibliografia

Flavor Learning In Utero and Its Implications for Future Obesity and Diabetes. Trout KK, Wetzel-Effinger L. Curr Diab Rep. 2011 Oct 21. [Epub ahead of print]

Early flavor learning and its impact on later feeding behavior. Beauchamp GK, Mennella JA. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Mar;48 Suppl 1:S25-30. Review.

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Si tratta di un compendio di consigli relativi alla gravidanza, una sorta di Frequently Asked Questions, che nascono dal confronto con i mille dubbi, espressi dalle future mamme in corso di visita ostetrica.

Spero che possa essere utile!

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In gravidanza però le cose sono diverse: è stato accertato che la vaginosi batterica possa essere causa di contrazioni, minaccia di parto pretermine, e rottura prematura delle membrane, situazioni che mettono a rischio il nascituro, soprattutto in relazione all’epoca gestazionale del parto.

Per questo è importante riconoscere alcuni sintomi, per poter evitare conseguenze importanti.

Normalmente il ph della vagina è acido, inferiore a 4,5, e questo tende ad accentuarsi in gravidanza: i lattobacilli, germi buoni della vagina, proliferano e producono acido lattico e acqua ossigenata, creando un ambiente poco ospitale per i germi cattivi. Le secrezioni vaginali, per effetto dell’aumentata vascolarizzazione degli organi genitali, diventano più abbondanti e possono apparire mucose (con aspetto traslucido e consistenza gelatinosa) oppure acquose, nel caso della cosiddetta idrorrea, facile da scambiare per una perdita di liquido amniotico (da cui si distingue per l’odore sui generis del liquido amniotico stesso, che è l’urina del feto).

Nella vaginosi batterica questo equilibrio si rompe: si verificano perdite, che possono essere giallastre o gialloverdastre. Il ph vaginale è alcalino, i lattobacilli possono essere assenti (questo risulta dall’esame colturale del secreto vaginale). Il secreto vaginale può essere maleodorante, in particolare la gardnerella, commensale opportunista, produce il caratteristico odore di pesce.

Cosa fare?

Il ginecologo, in occasione del controllo mensile, effettuerà la visita interna, per valutare il collo dell’utero, e la presenza di secrezioni. Nell’intervallo tra le visite, può comunque essere opportuno segnalare la presenza di perdite di colore insolito sulle mutandine, in modo da richiedere una visita anticipata oppure ancora meglio un tampone vaginale, e dare una terapia mirata.

Mi posso curare in gravidanza?

Certo che sì, anzi abbiamo detto che le vaginosi possono essere pericolose per la gravidanza, quindi devono essere curate.

• Per le infezioni micotiche (funghi, ad esempio Candida) può bastare una terapia locale, generalmente non importa la terapia per bocca, che si preferisce evitare per lo stato gravidico, pur non essendo documentata una sua nocività.
• Per le infezioni batteriche, alla terapia locale andrebbe associata una terapia per bocca con antibiotici. Infatti la sola terapia locale potrebbe non bastare per debellare il microrganismo dalle sedi di infezione.
• Non trattandosi di infezioni a trasmissione sessuale, ma di dismicrobismi, che insorgono per alterazioni della flora locale, non è necessario trattare il partner, soprattutto se asintomatico.

Bisogna infine ricordare che, pur essendo importante curare questi episodi, non è dimostrato scientificamente che la terapia riduca il rischio di parto pretermine.

Per approfondimenti

segnalo il libro, adatto sia per medici, che per pazienti:

Vulvo-vaginiti e vaginosi. Riconoscerle e guarirle in modo naturale. Alessandro Camporese. Tecniche nuove, 2011.

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